ASOCIACIÓN MUTUALISTA DE EMPLEADOS DEL BANCO DE LA PROVINCIA DE CÓRDOBA
27 de Abril 275 - CP: X5000AEE - Córdoba - Tel. / Fax 0351 - 4212114 (Línea Rotativa)
 
Declaración de Grupo Familiar a Cargo
 
Sr. Afiliado: Solicitamos a Ud. nos remita dicha declaración jurada a la brevedad para actualizar los datos de su grupo familiar a fin de evitar inconvenientes en su atención.- (por favor los datos deben estar completos caso contrario no se le dará ingreso)
 
DATOS PERSONALES
Apellido y Nombres:
 ________________________________________
________________________________________
Número de Legajo:
 ________________________________________
DNI:
 ____________ 
Fecha de Nacimiento:
 __/__/______
Calle:
 _________________________Nº______
Piso:
  _____Dpto:________Barrio:____________
Localidad:
 _____________________
C.P:
 _______________
Provincia:
 ________________________________________
Teléfono:
 ________________________________________
 
Grupo Familiar a Cargo
Apellido y Nombres
Parentesco
Fecha de Nacimiento
DNI
Sexo (S/M)
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
Únicamente cónyuges, padres, hijos hasta 21 años de edad e hijas solteras sin límite de edad, y familiares a cargo; para éste caso deberá adjuntar fotocopia del carnet de afiliación a su obra social.
 
 
__/__/____
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Fecha
Firma y Aclaración