| DATOS
PERSONALES |
Apellido
y Nombres: |
________________________________________ |
Número
de Legajo: |
________________________________________ |
DNI: |
________________________________________ |
Domicilio: |
________________________________________ |
C.P: |
________________________________________ |
Localidad: |
________________________________________ |
Edad: |
________________________________________ |
Estado
Civil: |
________________________________________ |
Apellido
y Nombres del Cónyuge: |
________________________________________ |
DNI
del Cónyuge: |
________________________________________ |
Teléfono
Particular: |
________________________________________ |
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| DATOS
DE LA SUCURSAL BANCARIA |
Sucursal: |
________________________________________ |
Cod.
Sucursal: |
________________________________________ |
Teléfono
Sucursal: |
________________________________________ |
Interno: |
________________________________________ |
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| HIJOS
EN EDAD ESCOLAR |
Hijo |
Apellido
y Nombres |
Fecha
de Nacimiento |
Grado
o Curso |
1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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6 |
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| AUTORIZO
A: |
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| 1) |
Apellido y Nombres: |
______________________________________________ |
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DNI: |
_____________________ |
| 2) |
Apellido
y Nombres: |
______________________________________________ |
| |
DNI: |
_____________________ |
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|
Declaro
que los datos consignados precedentemente son reales, haciéndome
responsable de la veracidad de los mismos, como así
también de la devolución de los textos en
igual estado en que me fueran facilitados y en la fecha
de vencimiento dispuesta por esta Asociación. |
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____________________ |
Lugar
y Fecha |
Firma
y Aclaración del Titular |
