| DATOS
PERSONALES |
| Apellido
y Nombres: |
________________________________________ |
| Número
de Legajo: |
________________________________________ |
| DNI: |
____________Fecha
de Nacimiento:__/__/____ |
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Calle:_________________________Nº______ |
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Piso:_____Dpto:________Barrio:____________ |
| Localidad: |
_____________________C.P:_______________ |
| Provincia: |
________________________________________ |
| Teléfono: |
________________________________________ |
Nº
Caja de Ahorro: |
________________________________________ |
Sucursal
(de la caja de ahorro): |
________________________________________ |
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BENEFICIARIOS DEL ADHERIDO TITULAR
Apellido
y Nombres |
D.N.I. Nº |
Proporción |
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| Si al momento del fallecimiento del adherido titular hubiera fallecido la totalidad de los beneficiarios por mí designados, dicha suma se deberá abonar a: |
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Apellido y Nombres: |
__________________________________ |
DNI: |
______________________ |
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| ADHESIÓN AYUDA MUTUA POR FALLECIMIENTO DE CÓNYUGE |
Apellido y Nombres del cónyuge adherido: |
___________________________ |
DNI: |
______________________ |
Fecha
de Nacimiento: |
__/__/____ |
*** Solicito ser incluido en el servicio de Ayuda Mutua por Fallecimiento en un todo de acuerdo con las Condiciones Reglamentarias en vigencia aprobada en Asamblea Extraordinaria del 06/05/2005.-***
*** Autorizo a deducir de mis haberes el importe de la Ayuda Mutua por Fallecimiento a mi cargo, sirviendo la presente de conformidad fehaciente a la misma.-***
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__/__/____
Fecha |
____________________
Firma del titular |
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____________________
Aclaración de firma |
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