| DATOS
PERSONALES |
| Apellido
y Nombres: |
________________________________________ |
| Número
de Legajo: |
________________________________________ |
| DNI: |
____________Fecha
de Nacimiento:__/__/____ |
| Nº
de Beneficio: |
________________________________________ |
| Ley: |
________________________________________ |
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Calle:_________________________Nº______ |
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Piso:_____Dpto:________Barrio:____________ |
| Localidad: |
_____________________C.P:_______________ |
| Provincia: |
________________________________________ |
| Edad: |
________________________________________ |
| Teléfono: |
________________________________________ |
| Nº
Caja de Ahorro: |
________________________________________ |
| Sucursal
(de la caja de ahorro): |
________________________________________ |
| Viuda
de: |
________________________________________ |
| Legajo
(Titular Fallecido): |
________________________________________ |
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| Aporte Inicial: |
24 Cuotas |
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36 Cuotas |
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60 Cuotas |
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| GRUPO
FAMILIAR |
| Grupo
Familiar: Hijas solteras sin límite de edad, varones
hasta los 21 años
Apellido
y Nombres |
Parentesco |
Fecha
de Nacimiento |
DNI |
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Doy
mi expresa autorización para que se me retenga de
mi beneficio jubilatorio que percibo de la Caja de Jubilaciones
y Pensiones de la Provincia de Córdoba, la cuota
afiliatoria y demás deducciones que correspondan,
quedo notificado/a que de no cubrirse la totalidad de los
descuentos y no depositar el saldo insoluto, se procederá
a mi baja como afiliado/a en un plazo de noventa días.- |
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____________________ |
Fecha:__/__/____ |
Firma
y Aclaración |
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| Sra.
Pensionada: en caso de continuar con los servicios
contratados por el titular fallecido, deberá suscribir
los formularios correspondientes.- |
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| ADJUNTAR
FOTOCOPIA DE RECIBO DE HABERES / COMPROBANTE INICIACIÓN
DE TRÁMITE |
