| DATOS
PERSONALES |
| Apellido
y Nombres: |
________________________________________ |
| Número
de Legajo: |
________________________________________ |
| DNI: |
____________Fecha
de Nacimiento:__/__/____ |
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Calle:_________________________Nº______ |
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Piso:_____Dpto:________Barrio:____________ |
| Localidad: |
_____________________C.P:_______________ |
| Provincia: |
________________________________________ |
| Teléfono: |
________________________________________ |
Nº
Caja de Ahorro: |
________________________________________ |
Sucursal
(de la caja de ahorro): |
________________________________________ |
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| DATOS
DE LA SUCURSAL BANCARIA |
Sucursal: |
________________________________________ |
Cod.
Sucursal: |
________________________________________ |
Teléfono
Sucursal: |
________________________________________ |
Interno: |
________________________________________ |
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| Aporte Inicial: |
24 Cuotas |
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36 Cuotas |
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| GRUPO
FAMILIAR |
| Grupo
Familiar: Hijas solteras sin límite de edad, varones
hasta los 21 años
Apellido
y Nombres |
Parentesco |
Fecha
de Nacimiento |
DNI |
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Por
medio de la presente autorizo al Banco de la Provincia de
Córdoba a fin de que tengan a bien debitar al saldo
existente en mi Cuenta de Ahorro Común habilitada;
los importes que sean informados fehacientemente por la
Asociación Mutualista de Empleados del Banco de la
Provincia de Córdoba, para su acreditación
de forma mensual en la Cuenta Corriente Nº 62729/8
de la citada Entidad, en sucursal Catedral.- |
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____________________ |
Fecha:__/__/____ |
Firma
y Aclaración |
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| ADJUNTAR
FOTOCOPIA DE RECIBO DE HABERES, CONTRATO Y FOTOCOPIA 1º
Y 2º HOJA DEL D.N.I. |
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