| DATOS
PERSONALES |
Apellido
y Nombres: |
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Número
de Legajo: |
________________________________________ |
DNI: |
________________________________________ |
Domicilio: |
________________________________________ |
C.P: |
________________________________________ |
Localidad: |
________________________________________ |
Edad: |
________________________________________ |
Estado
Civil: |
________________________________________ |
Teléfono
Particular: |
________________________________________ |
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| DATOS
DE LA SUCURSAL BANCARIA (para el envío) |
Sucursal: |
________________________________________ |
Cod.
Sucursal: |
________________________________________ |
Teléfono
Sucursal: |
________________________________________ |
Interno: |
________________________________________ |
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| MEDICAMENTOS
SOLICITADOS |
Nombre |
Dosis
(*) |
Presentación
(*)
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Cantidad
(*) |
Observaciones |
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| (*)
Nota: en Dosis (ej: 10mg, 100mg, etc.), en Presentación
(si son comprimidos, ampollas, etc.), en Cantidad (ej: caja
por 12 comprimidos, caja por 24 ampollas, etc.) |
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Cantidad
de Cuotas : |
______________
(máximo 3) |
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| Advertencia:
Todo pedido de psicotrópicos debe estar acompañado
de la receta médica original |
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Lugar
y Fecha |
Firma
y Aclaración del Titular |
