| DATOS
PERSONALES |
| Apellido
y Nombres: |
________________________________________ |
| Número
de Legajo: |
________________________________________ |
| DNI: |
____________Fecha
de Nacimiento:__/__/____ |
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Calle:_________________________Nº______ |
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Piso:_____Dpto:________Barrio:____________ |
| Localidad: |
_____________________C.P:_______________ |
| Provincia: |
________________________________________ |
| Teléfono: |
________________________________________ |
Nº
Caja de Ahorro: |
________________________________________ |
Sucursal
(de la caja de ahorro): |
________________________________________ |
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| ALTAS |
Apellido
y Nombres |
Parentesco |
Fecha
de Nacimiento |
DNI |
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| BENEFICIARIO:
(persona que recibirá el importe del Servicio
de Asistencia Mutua Por Sepelio en caso de Fallecimiento del
Socio Titular) |
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Apellido
y Nombres: |
__________________________________ |
DNI: |
______________________ |
Fecha
de Nacimiento: |
__/__/____ |
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Apellido
y Nombres: |
__________________________________ |
DNI: |
______________________ |
Fecha
de Nacimiento: |
__/__/____ |
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Apellido
y Nombres: |
__________________________________ |
DNI: |
______________________ |
Fecha
de Nacimiento: |
__/__/____ |
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BAJAS |
Apellido
y Nombres |
Parentesco |
Fecha
de Nacimiento |
DNI |
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| BAJA
BENEFICIARIO: _________________________________________ |
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| __/__/____ |
____________________ |
Fecha |
Firma
y Aclaración |
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