CONTACTO
AFILIADOS
INICIO
LA MUTUAL
AFILIACIÓN
ADMINISTRACIÓN
FARMACIA
LIBRERÍA
CONSULTORIOS
TURISMO
Solicitud de Medicamentos
Córdoba, 16 de Octubre de 2024
Datos personales
Apellido y Nombres
Legajo
DNI
(12345678 o 12.345.678)
Edad
Calle
Nro.
Piso
Depto
Barrio
Localidad
CP
Provincia
Celular
Email
Datos de la sucursal bancaria (para el envío)
Sucursal
Cód. Sucursal
Teléfono Sucursal
Interno
Medicamentos solicitados
Nombre
Dosis (*)
Presentación (*)
Cantidad (*)
Observaciones
(*)
Nota:
en Dosis (ej: 10mg, 100mg, etc.), en Presentación (si son comprimidos, ampollas, etc.), en Cantidad (ej: caja por 12 comprimidos, caja por 24 ampollas, etc.)
Cantidad de cuotas
1
2
3